REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS

As reações adversas a medicamentos (RAM) são eventos comuns, atingindo cerca de 7% da população. Há de fato, grande impacto na prática clínica pela morbidade e mortalidade. Este tema é bastante atual e importante pelo surgimento de novas drogas e potencial risco de novas reações. Os antibióticos β-lactâmicos e os antiinflamatórios não esteróides - AINES são o grupo de medicamentos mais comumente envolvidos em RAM. Vale ressaltar que um único fármaco pode dar origem a diversas manifestações clínicas. O órgão mais frequentemente acometido é a pele, e as erupções morbiliformes e as urticárias são as formas mais comuns de lesões desencadeadas por medicamentos. Ainda na pele outras mainfestações podem ocorrer como: dermatite de contato, fotodermatite, erupção fixa por drogas, vasculites, reações citotóxicas, doença do soro, dermatite esfoliativa e farmacodermias graves. A Necrólise Epidérmica tóxica, a síndrome de Stevens-Johnson e a DRESS são apresentações mais graves e tem menor incidência, mas as deixaremos para outra oportunidade.

ERUPÇÕES MÁCULO PAPULARES

Tipo mais comum de RAM são as erupções máculopapulares, que aparecem subitamente, uma ou duas semanas após o início do tratamento, como pequenas lesões avermelhadas e elevadas em tronco e membros, geralmente poupando a face. Às vezes, também após a interrupção do tratamento (reação tardia). Em outros casos, a erupção desaparece mesmo mantendo a exposição, dificultando o diagnóstico.

Podem surgir em 5-10% dos pacientes em uso de amoxacilina e ampicilina, e em muitos casos associadas a infecções virais (mononucleose). O diagnóstico diferencial é feito com exantema viral, por exemplo, em indivíduos com AIDS em uso de sulfas. Outro exemplo são as crianças em uso de antibióticos β-lactâmicos (amoxicilina e ampicilina) que podem evoluir com exantema em 90% dos casos.

URTICÁRIA E ANGIOEDEMA

Podem aparecer de forma isolada ou parte de reação generalizada e até mais grave. Os antibióticos β-lactâmicos (penicilinas) são mais uma vez os medicamentos mais envolvidos. Outro grupo muito comum são os antiinflamatórios não esteróides (AINEs). Nestes casos podemos observar dois tipos de reação: não imunomediadas, onde os pacientes podem apresentar reação a um número grande de medicamentos e as imunomediadas (reações a um medicamento específico, sem reatividade cruzada). A diferenciação do mecanismo de reação aos AINEs pode interferir na orientação ao paciente que pode reagir a apenas um único deles. Este paciente terá provavelmente um manejo mais simples.

Nos pacientes com urticária crônica idiopática (aquela sem causa definida, como é a grande maioria) há intolerância aos AINEs (exacerbações da urticária) em 20-40%.

No caso de angioedema (edema em pálpebras e lábios) isolado por anti-hipertensivos inibidores da ECA (enzima conversora da angiotensina)- exemplos: captopril, enalapril, etc.- a reação pode persistir por meses após suspensão da droga.

DIAGNÓSTICO

Primeiramente, devem-se reconhecer os sintomas como reações compatíveis ou não  com RAM. Os próximos passos são: identificar todos os medicamentos em uso; rever o histórico de administração da droga suspeita, início da administração e intervalo de reação; saber se houve exposição prévia ao suspeito e se o paciente já teve outras reações a medicamentos. O uso de medicamentos de forma intermitente (não continua) deve ser investigado pelas datas de administração e suspensão do medicamento e pela modificação de doses de todos os medicamentos em uso.

As RAM geralmente não ocorrem no primeiro contato, e quando ocorre são dependentes do mecanismo de ação próprio do fármaco. Drogas com estruturas similares podem ter reações cruzadas.

Pacientes idosos geralmente em uso de várias drogas devem ser avaliados com cuidados e escalonamento de todos os fármacos, tendo em vista aqueles que são envolvidos em RAM com maior freqüência.

Outros dados clínicos são muito importantes, como presença de doença hepática ou renal, histórico familiar de atopia e RAM, e o efeito da suspensão do medicamento.

EXAMES COMPLEMENTARES

Alguns exames podem auxiliar no diagnóstico das RAM, como: hemograma, VHS, proteina C reativa, FAN, complementos, pesquisa de auto-anticorpos, testes cutâneos de puntura e de contato, RAST para penicilinas e insulina, testes de provocação ou reintrodução: ex. anestésicos locais (em ambiente hospitalar). Entretanto, a história clínica e o exame físico além de imprescindíveis, podem identificar as reações adversas a medicamentos, e qual o suspeito. Alguns exames não estão disponíveis na prática diária, somente em alguns poucos centros de estudo no país; outros também não estão disponíveis no Brasil. Isto é importante salientar, pois muitos acreditam que dispomos de exames para quaisquer reações e medicamentos, mas cada caso deve ser analisado individualmente com o especialista, e de acordo com o mecanismo suspeito, podemos utilizar alguns deles.

TRATAMENTO

Inicialmente, e quando identificada, devemos proceder à retirada da droga suspeita. Quando o paciente utiliza vários medicamentos, geralmente são retirados os menos necessários e os causadores mais prováveis (risco-benefício).

Antihistaminicos, corticóides, imunossupressores, imunoglobulina, adrenalina IM, beta-adrenégicos, dessensibilização podem ser utilizados de acordo com cada caso.

PROFILAXIA

Questionar sobre a ocorrência de reação prévia a medicamentos e considerar possibilidade de reações cruzadas entre fármacos quimicamente relacionados são de extrema importância. Por outro lado um grande número de pacientes é rotulado como alérgico a determinado fármaco ou grupo farmacológico, dificultando o manejo e aceitação de orientações posteriores.

Devemos preferir medicação oral à tópica ou parenteral, apesar das reações ocorrerem por qualquer via de administração; e após uso de medicação parenteral, deve-se seguir a observação (reações geralmente mais graves ocorrem imediatamente, como o choque anafilático).

Em relação aos medicamentos “novos no mercado”, os pacientes devem comentar com o médico as reações adversas experimentadas.

Vale lembrar que podemos reduzir sobremaneira a incidência de reações adversas, através de algumas medidas muito simples:

• Quando o paciente faz acompanhamento em mais de um profissional deve tomar nota dos medicamentos prescritos e comentar sempre com os demais;
• Estar sempre alerta quando em uso de algum medicamento, para que seja brevemente identificado o suspeito;
• Evitar a automedicação, pois os AINEs (diclofenaco, dipirona, nimesulida, paracetamol, ibuprofeno) além de principais causadores de reações adversas, são os medicamentos mais utilizados pela população em geral e comprados sem necessidade de receita médica.