Alergia e Imunologia Dr. Fabrício Afonso

Anafilaxia é o nome que se dá a reação alérgica imediata mais temida por médicos e por pacientes alérgicos. É uma reação complexa intensa, muito rápida e potencialmente fatal que se inicia dentro de poucos minutos até 2 horas após o contato do paciente alérgico a determinados alimentos, medicamentos ou venenos de insetos como abelhas, por exemplo.

Essa exposição pode ser acidental ou não acidental. Desta última forma o paciente não acreditando que possa ter sofrido uma reação grave àquele agente suspeito, provoca uma nova reação ao se reexpor para comprovar, o que é realmente muito imprudente.

Urticária ( placas vermelhas pruriginosas ), angioedema (inchaço em face, p.ex), insuficiência respiratória, hipotensão, vômitos e dores abdominais ocorrem simultaneamente e podem rapidamente levar ao óbito.

Essas reações graves merecem cuidados especiais e faz-se necessária avaliação imediata no local da reação e intervenção também imediata e habitualmente os pacientes são levados ao hospital posteriormente. Entretanto nem sempre dispomos de uma unidade médica a poucos minutos do local do evento, como ocorre muitas vezes em passeios na mata, viagens à praia, ou mesmo durante vôos.

Algumas medidas são imprescindíveis para que não haja um desfecho fatal, como deitar-se de costas, elevando os membros inferiores e chamar imediatamente o atendimento médico. Além disso, o uso de adrenalina imediatamente após perceber a reação anafilática é considerada a medida mais positiva e importante para salvar a vida desse paciente.

Muitos dos pacientes que sofreram uma reação anafilática voltam a apresentá-la outras vezes, como já foi aqui descrito anteriormente e poderiam abortar a evolução já conhecida se tivessem um dispositivo de adrenalina auto injetável para uso pessoal. Infelizmente, o Brasil não dispõe deste produto para comercialização por motivos não conhecidos exatamente. O produto é disponível com distribuidoras -importadoras e tem um custo bastante elevado.

Fato que o uso do dispositivo de adrenalina auto-injetável é fundamental para o manejo de pacientes com anafilaxia, não somente como prevenção de casos com desfecho fatal, mas também para melhorar a qualidade de vida dos pacientes ao se sentirem seguros de poder fazer algo para o tratamento em um contato acidental com o alergeno. Dessa forma, a sociedade também poderia contribuir à medida em que escolas, parques, clubes, academias, consultórios médicos e odontológicos e até transportes públicos (terrestres, aéreos e marítimos) dispusessem da adrenalina auto-injetável.

A Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia tem se esforçado para que nossos pacientes possam usufruir deste dispositivo e recentemente disponibilizou em seu site uma petição que pode ser assinada por qualquer cidadão que entenda a importância deste assunto.

Segue o link:

https://www.change.org/p/diretor-presidente-da-anvisa-sr-dirceu-br%C3%A1s-aparecido-barbano-ministro-da-sa%C3%BAde-sr-marcelo-castro-precisamos-de-adrenalina-autoinjet%C3%A1vel-no-brasil?recruiter=415734110&utm_source=share_petition&utm_medium=copylink

Dr. Fabrício Rubens Pires Afonso

Alergologista-CRM 100.949

Há séculos a utilização de soluções para irrigação nasal vem sendo praticada na Índia, o chamado Neti Lota, que consiste na aplicação de solução salina através das narinas com auxílio de uma espécie de chaleira, com a finalidade de higienização local. Atualmente, apesar da aplicação de solução salina para higiene nasal ter poucos dados comprovando a sua eficácia através de metanálises, tem demonstrado ocupar espaço na prática clínica, sendo indicado por especialistas pediatras, otorrinos e alergologistas de forma ampla, como coadjuvante em várias afecções do trato respiratório superior.

Apesar de não haver um consenso em relação à ação das soluções salinas sabe-se que umidificam a cavidade nasal, reduzindo a presença de crostas, melhorando o clearance mucociliar e remoção de alergenos e outros irritantes ambientais como a poluição, além de auxiliar na prevenção e tratamento de quadros infecciosos virais e bacterianos como as rinossinusites, fluidificando o muco produzido nestas condições.¹

A irrigação nasal com solução salina isotônica é um procedimento simples e seguro e os efeitos adversos dos quais os pacientes mais queixam geralmente estão relacionados ao uso de soluções hipertônicas ou com aditivos. Neste caso são chamados de conservantes, e o cloreto de benzalcônio é a substância mais comumente utilizada nestas soluções. Dos sintomas mais referidos a sensação de ardor ou queimação local e o gosto amargo de algumas soluções são os mais frequentes.²

Atualmente, a aplicação de solução salina isotônica através dos dispositivos spray- jato contínuo, que são produzidos sem uso de conservantes, minimizou ainda mais os efeitos adversos. Apesar de estudos in vitro apontarem um efeito do cloreto de benzalcônio na redução da frequência de batimento ciliar, não existem evidências que este conservante apresente danos in vivo.³

As soluções salinas para irrigação nasal removem os mediadores químicos inflamatórios locais que ficam dissolvidos no muco diminuindo o edema e as alterações do batimento ciliar. Em um estudo in vitro, observou-se lesão epitelial em culturas de células epiteliais nasais humanas sob os efeitos de soluções hipotônica (0,3%) e hipertônica (3,0%), o que não foi demonstrado com a solução isotônica. ²

Algumas condições agudas e crônicas como rinossinusites virais e bacterianas, rinite alérgica, ocupacional e atrófica são geralmente indicações do uso de soluções salinas. ^4,5

Rinite alérgica

Hermelingmeier,KE et al conduziram uma revisão sistemática através de Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials, e ISI Web of Science de estudos sobre uso de soluções salinas em crianças e adultos com rinite alérgica, publicados entre 1994 e 2010. A utilização da irrigação nasal produziu um aumento de 27.66% na melhora dos sintomas nasais, 62,1% de redução de uso de medicamentos, 31.19% de aceleração no tempo de clearence mucociliar, e 27.88% de melhora na qualidade de vida, concluindo que o uso complementar de solução salina isotônica pode ser recomendado como terapia complementar na rinite alérgica. ⁶

Resfriado comum

A irrigação nasal com solução salina isotônica é considerada uma medida extremamente eficaz na prevenção e no tratamento do resfriado comum, sendo o tratamento coadjuvante mais indicado nas infecções respiratórias agudas, virais e bacterianas. É capaz de reduzir a intensidade dos sintomas e a secreção nasal, e desta forma aumentar a permeabilidade da via respiratória, favorecendo o retorno à respiração nasal fisiológica. As crianças tendem a usar menos antitérmicos, descongestionantes nasais, mucolíticos.⁷ Deste modo, pode minimizar os riscos de eventos adversos destas medicações, além de favorecer o menor absenteísmo escolar, com melhora da produtividade.

Em contrapartida, as soluções salinas hipertônicas desencadeiam maior desconforto durante a aplicação pela possibilidade de causar dor, queimação ou sangramento nasal, decorrente da liberação local de histamina e da substancia P. Portanto, não há ainda evidências científicas suficientes para recomendar o uso de solução salina hipertônica para o tratamento de crianças com infecções respiratórias agudas.⁸

Profilaxia

Marquisio et al observaram que apesar dos pediatras em atenção primária no norte da Itália prescreverem amplamente a utilização de soluções salinas isotônicas para prevenção ou tratamento de crianças pré-escolares, alguns aspectos práticos sobre o uso não eram abordados o que reduzia a adesão dos familiares ao tratamento.⁹

Métodos de aplicação

Os métodos de aplicação das soluções salinas são variados, podendo ser utilizada a pressão negativa, através da inspiração da solução salina diretamente com as mãos, ou a pressão positiva através do uso de Neti pot, duchas nasais, conta-gotas, seringas e mais recentemente sprays com ou sem jato contínuo. Estes últimos possibilitaram a retirada dos conservantes das soluções, melhorando a adesão dos pacientes, e reduzindo a necessidade de manipulação e consequentemente o risco de contaminação que havia nos métodos anteriormente utilizados.

A produção de um dispositivo com uma válvula de pressão e um sistema fechado de compressão através de propelente inerte permitiu também facilitar a utilização das soluções salinas isotônicas na faixa etária dos lactentes, onde sempre houve frequente indicação para o uso das mesmas, mas também grande dificuldade em relação ao posicionamento do paciente para aplicação.

Se por um lado não há um consenso de qual o melhor método aplicação das soluções salinas a se utilizar, principalmente na faixa etária pediátrica, cada qual com suas vantagens e desvantagens, por outro lado, em relação ao spray-jato contínuo a praticidade do uso e a facilidade de transporte pelos pacientes favoreceram a aceitação do mercado por esses produtos. Ademais, é importante lembrar que a preferência de cada indivíduo interfere diretamente na adesão ao tratamento.^10,11,12

Técnica de uso do dispositivo spray-jato contínuo

Para a utilização do método spray- jato contínuo deve- se escolher a válvula adequada para cada idade, quando disponível, encaixando-a na parte superior do frasco. Em lactentes, antes da aplicação do spray-jato contínuo, pode-se utilizar uma haste flexível com algodão umedecido na ponta para limpar suavemente o vestíbulo nasal removendo possíveis crostas. Para crianças e adolescentes orienta-se assoar levemente o nariz, uma narina de cada vez. Após a limpeza externa, deve-se introduzir a válvula aplicadora na narina, direcionando-a para a parede lateral das fossas nasais e com o dedo indicador, pressionar a base da válvula, mantendo o tempo necessário para uma higienização eficaz. O tempo de aplicação do spray- jato contínuo em crianças pequenas deve ser curto, com a finalidade de não provocar desconforto ou irritabilidade no paciente. Recomenda-se secar a válvula aplicadora após a utilização, tampar o frasco após o uso e individualizar a utilização de cada dispositivo, como medida de higiene.¹³

A identificação da respiração oral em pacientes com resfriado comum, rinossinusites virais ou bacterianas, rinite alérgica, hipertrofia das adenóides entre outras condições patológicas das vias aéreas superiores e a intervenção terapêutica para o restabelecimento da respiração fisiológica nasal mais precocemente são fundamentais para evitar complicações mais importantes em curto e em longo prazo, com impacto negativo também sobre o aprendizado, o convívio social e possivelmente sobre o estado nutricional. Desta forma, embora a irrigação nasal com solução salina isotônica tenha um papel secundário no tratamento das doenças das vias aéreas superiores, a praticidade do uso e seu baixo potencial de efeitos adversos motivaram a indicação do tratamento por diversos especialistas, seja como profilaxia para limpeza das fossas nasais de lactentes e crianças sadias principalmente, ou como coadjuvante frequente no tratamento com antibióticos sistêmicos e/ou com corticosteróides tópicos nasais, em diversas condições clínicas e pós- cirúrgicas.

Um ponto importante a destacar é que a orientação sobre qualquer dispositivo dispensador de medicamentos deve ser exaustivamente explicada e bem discutida, para que fique esclarecida a ação esperada de cada produto, sem falsas expectativas. Do mesmo modo, as preferências individuais de cada paciente em relação à utilização deste ou aquele método de higienização ou irrigação nasal com solução salina isotônica devem ser respeitadas, tendo em vista a adesão do paciente ao tratamento.

Bibliografia

1. Brown CL, Graham SM. Nasal irrigations: good or bad? Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 12:9-13.

2. Mello Jr JF, Mion OG, Andrade NV, Anselmo-Lima WT, Stamm AEC Almeida WLC, et al. Braz J Otorhinolaryngol. 2013;79(3):391-400.

3. Boston M, Dobratz EJ, Buescher S, Darrow DH. Effects of nasal saline spray on human neutrophils. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: 660-664.

4. 4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al.; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 2008;63 Suppl 86:8-160.

5. Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, Blessing-Moore J, Cox L, Khan DA, et al.; Joint Task Force on Practice; American Academy of Allergy; Asthma & Immunology; American College of Allergy; Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008;122(2 Suppl):S1-84

6. Am J Rhinol Allergy 2012; 26:119 -125. doi: 10.2500/ajra.2012.26.3787

7. Slapak I, Skoupá J, Strnad P, Horník P. Efficacy of isotonic nasal wash (seawater) in the treatment and prevention of rhinitis in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;134(1):67-74.

8. Bricks LF, Ferrer APS. Pediatria (Sao Paulo) 2007;29(1):70-74

9. Marchisio P, Picca M, Torretta S, Baggi E, Pasinato A, Bianchini S et al. Italian Journal of Pediatrics 2014, 40:47

10. Schwartz RH. The nasal saline flush procedure. Pediatr Infect Dis J.1997;16:725.

11. Passali D, Damiani V, Passali FM, Passali GC, Bellussi L. Atomized nasal douche vs nasal lavage in acute viral rhinitis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131:788-790.

12. Benninger MS, Hadley JA, Osguthorpe JD, Marple BF, Leopold DA, Derebery MJ, et al. Techniques of intranasal steroid use. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(1):5-24. http://dx.doi. org/10.1016/j.otohns.2003.10.007 PMid:14726906

Bula do produto